傷病手当金がもらえないケースがある!?審査の基準が知りたい!

例えば交通事故にあって、入院しなければならないケースってありますよね。

大事には至らなかったものの、生活はどうしよう…と悩んでしまいます。

特に入院をするのが一家の大黒柱である父や母の場合、困りますよね。

そんな時に受け取ることができるのが、傷病手当金です。

でも気を付けなければいけないこともありますよ。

それは、場合によっては傷病手当金がもらえないケースもあるからです!

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傷病手当金が支給される条件って?もらえないケースについても解説!

傷病手当金が支給される条件や、もらえないケースについて解説をしていきますね。

まず、傷病手当金が支給される条件についてです!

これには、4つの条件がありますよ。

傷病手当金が支給される条件①仕事以外でのケガや病気であること

1つ目は、仕事以外でのケガや病気なのかというところです。

仕事中のケガや病気だと、労災保険が適用されることになりますよね。

そうなると、傷病手当金が支給されることはありません。

ちなみに、入院をしておらず、自宅療養の場合でも受け取れますよ。

入院をしていても自宅療養でも、働けないことには変わりないからです!

仕事以外でのケガや病気であった場合でも、美容整形などは対象外になります。

一部認められていないものもあるので、注意しましょう!

傷病手当金が支給される条件②ケガや病気で仕事に行けないこと

そして2つ目は、ケガや病気などで仕事に行けないということが大前提になります。

仕事以外の場所でケガをしても、仕事に行けるケースもありますよね。

最終的には医師の判断になっていきます。

日常生活に支障がないと判断されれば、傷病手当金が支給されることはありません。

傷病手当金が支給される条件③連続して4日以上仕事に行けなかった場合

3つ目は、連続して4日以上仕事に行けなかった場合というのも条件です。

ケガや病気で仕事に行けなくなった場合でも、最初の3日間は待期期間となります。

そのため、最初の3日に対して傷病手当金が発生することはないので、要注意です!

待期期間の3日間は連続していないといけないので、気を付けましょう。

傷病手当金が支給される条件④ケガや病気で仕事に行けず収入がない場合

最後の4つ目ですが、ケガや病気で仕事に行けない期間に給料が発生していないということです。

傷病手当金は、ケガや病気で仕事に行けず、収入がない場合の保障制度です。

休んでいても給料が発生しているなら、支給されることはないですよ。

ただ、休んでいる間に受け取っている給料が、傷病手当金よりも少なかった場合もありますよね。

少なかった場合は、差額分だけが支給されますよ!

傷病手当金がもらえないケース

次に、傷病手当金がもらえないケースについて解説をしていきます。

もらえないケースというのは、5つありますよ。

  • 仕事を休んでいる間に給料の支払いがあるとき
  • 障害手当金や障害厚生年金を受け取っているとき
  • 老齢年金を受け取っているとき
  • 労災保険の休業補償給付を受け取っているとき
  • 出産手当金を受け取っているとき

何か受給していると基本的に傷病手当金はもらえない

これを見てみると分かりますが、何かを受給している状態だと、傷病手当金は発生しません。

先ほどもお伝えをしましたが、休んでいる間に給料が発生している場合。

病床手当金の方が多いのであれば、差額分だけは受け取れます。

出産手当金や労災保険に関しても、同じです。

また、障害手当金の場合も、その金額に傷病手当金の合計額が達したら、達成した日以降の傷病手当金や支給されます。

障害厚生年金の場合も、同じような感じですね。

障害厚生年金の金額を1/360にしたときに傷病手当金の日額を下回っていたら、差額分が支給されます。

老齢年金なども同じですよ!

基本的には、何かを受給していれば、傷病手当金は受け取れません。

でも差額が発生するなら、差額分だけは受け取れる…と覚えておくと便利です。


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傷病手当金より有給休暇が優先って本当?有休を消化したくない…

傷病手当金よりも有給休暇が優先なのでしょうか。

でも中には、有給を消化したくない人もいますよね!

会社によっては、有給休暇を使うように言われるケースもあるかもしれませんね。

基本的には、有給休暇を取得した方が得なことが多いですよ。

単純にもらえる金額だけを比べれば、そうなります。

でも、場合によっては傷病手当金を受給した方がいいケースもあります!

有給休暇より傷病手当金を受給した方がいい場合とは?

例えば、こんな感じです。

  • 働けない療養期間が長期になる場合
  • 有給休暇を使いたくない場合
  • 入社して日が浅く使える有給休暇がない場合
  • 今まで残業をする時間が多かった場合
では、細かく見ていきますね。

有給休暇より傷病手当金を受給した方がいい場合①働けない療養期間が長期になる場合

まず、入院や自宅療養などで、働けない期間が長くなることってありますよね。

そうなると、有給だけではまかなえなくなっていきます。

働けない期間も収入がないと困るわけですよね。

働けない期間が長くなりそうなら、最初から傷病手当金をもらっておく方がいいかもしれません。

有給休暇より傷病手当金を受給した方がいい場合②有給休暇を使いたくない場合

あとは、有給を残しておきたいから使いたくない!という場合や、使える有給がない場合もありますよね。

このような時は、傷病手当金を受け取るのも1つです。

有給休暇より傷病手当金を受給した方がいい場合③今まで残業の時間が多かった場合

傷病手当金は、残業代を含めた総支給額に基づいて算出されます。

そのため、日頃から残業をすることが多かった人なら、ちょっとお得ではありますよね。

有給を使うよりも受給額が大きくなる可能性が高いので、要チェックです!

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傷病手当金の審査って厳しいの?審査に通りやすくなる方法がある!?

傷病手当金の審査って厳しいのでしょうか?

審査に通りやすくなる方法についてお話をしていきます。

傷病手当金の審査に通りやすくする方法①支給条件をクリアしておく

審査に通りやすくするためには、支給される条件をクリアしておくのは必須です。

最初にご紹介をした支給条件は、必ず確認しておきましょう。

支給条件がクリアできていれば、基本的には落ちる心配はありません。

傷病手当金の審査に通りやすくする方法②3日間の待期期間が必須

一般的に落とされやすい状況としては、まずは待期期間です。

こちらも最初にご説明をしましたが、連続して3日間の待期期間というのが必須です。

待期期間に出社してしまうと、受給の対象外になりますよ。

あとは、医師の判断がどうなのかというのも重要ですね。

ケガや病気をしても、医師が働けると判断すれば、審査も落ちます。

審査を通りやすくするためには、ケガや病気により就労できないということを、医師が証明することが大前提です!

働けない状況ということを、しっかりと書いてもらうことを忘れないようにしましょう。

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傷病手当金がもらえないケースがある!?のまとめ

法律などで定められているようなことって、小難しい内容が多いですよね!

今回の記事も、漢字ばかりで読みづらいかもしれないですが…。

ケガや病気は、いつ起こるか分かりませんよね。

自分だけではなく家族のこともあるので、いざというときのために傷病手当金について知っておくと安心です!

特にある程度歳を重ねていくと、ケガや病気になることって増えやすいですよね。

傷病手当金の受給条件や、受給されないケースを知っておくだけでも、焦らずに済みますよね!

審査に通るか通らないかは、医師の判断がとても大切です。

働けない状況かどうかで審査も変わりますよ。

有給についても、把握しておくと安心かなと思います!